ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. H DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. H USIA TODDLER ( 3 ½  TAHUN )

DENGAN GANGGUAN KARDIOVASKULAR AKIBAT ANEMIA

DI RUANG TANJUNG RSUD R. SYAMSUDIN, SH KOTA SUKABUMI

A.    Pengkajian

1.      Pengumpulan Data

a.       Identitas

Identitas Klien

Nama                                 :  An. H

Umur                                 :  3 ½ th

Jenis kelamin                     :  Laki-laki

Agama                               :  Islam

Suku bangsa                      :  Sunda

Pendidikan                                    :  -

Pekerjaan                           :  -

Alamat                              :  Cireunghas RT 01/02 Bencoi Smi.

DX Medis                         :  Anemia

No. RM                             :  744113

Tgl. Masuk RS                  :  23 September 2004 pukul 21.00 WIB

Tgl. Dikaji Mahasiswa      :  27 September 2004

b.      Penanggung Jawab

Nama Ayah                       : Ny. Cici

Umur                                 : 50 th

Pekerjaan                           : Pegawai Perumka

Hub dengan klien              : Ibu Kandung

Alamat                              : Cireunghas RT 01/02 Bencoi Sukabumi

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Keluhan Utama

Orang tua klien mengeluh anaknya tidak mau makan.                

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien tampak lemah dan gelisah. Orang tua klien mengeluh bahwa anaknya nafsu makannya menurun. Klien menolak untuk memakan makanan yang diberikan kepadanya. Hal ini terjadi ± dua minggu dari sebelum dirawat di rumah sakit hingga pada saat pengkajian. Klien tampak  gelisah ketika ibunya berusaha untuk memberikan makanan. Sehingga ibunya tampak hanya memberikan susu karena makanan dan minuman selain itu anak tidak mau memakannya. Ibu mengatakan pada mulanya anaknya tidak mau makan ± dua minggu kemudian mengalami demam dan epistaksis (dengan jumlah darah sekitar ± ½ gelas). Klien juga mengalami batuk dan demam sehari sebelum dibawa ke rumah sakit. Pada tanggal 23 september lalu keluarga membawanya ke rumah sakit.

c.       Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1)      Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Prenatal care : klien adalah anak ke-6, menurut ibu sewaktu hamil ibu tidak mengalami keluhan atau kelainan apapun. Ibu beberapa kali memeriksakan kehamilannya ke bidan dan mendapat imunisasi TT 2 kali.

Natal : ibu melahirkan di rumah sakit, ditolong oleh bidan dengan usia kehamilan 9 bulan. Jenis persalinan normal, keadaan bayi sewaktu lahir sehat.

Post natal : bayi lahir dalam keadaan sehat, mau menetek dan langsung menangis. Bayi lahir dengan berat 3,5 kg dan panjang badan 50 cm. Tidak ada kelainan / cacat setelah bayi lahir.

2)      Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a)      Pertumbuhan

Berat badan : 11 kg (awal) 17 (sekarang), tinggi badan : 91,5 cm. Sircumferentia fronto occipitalis 45 cm, sircumferentia mento occipitalis 54 cm, sircumferentia sub occipito-bregmatica 48,5 cm.

b)      Perkembangan

Motorik kasar : menurut orang tua klien, anaknya bisa lompat pendek dan berjalan pada tumit jari kaki. Klien baru bisa berjalan sekitar usia 2  tahun 1 bulan.

Bahasa : menurut orang tua klien, anaknya belum bisa menyebut  nama dan nama keluarganya namun klien mampu untuk mengikuti perintah, anak tampak belum mampu memakai kata-kata majemuk dan hanya bisa mengucapkan “mama dan papa” saja.

Motorik halus : orang tua klien mengatakan bahwa anaknya belum bisa menggambar benda-benda disekitarnya termasuk menggambar  orang. Namun klien hanya mampu  corat-coret saja.

Personal sosial : orang tua (ibu) klien mengatakan bahwa anaknya sangat susah sekali dipisahkan darinya dan anaknya belum mampu memakai bajunya sendiri melainkan harus dengan dibantu.

3)      Riwayat Imunisasi dan Makanan

Menurut pengakuan orang tua, klien sudah diimunisasi lengkap  dan rutin ditimbang di Posyandu.

4)      Riwayat Penyakit

Menurut pengakuan ibu, anaknya menderita penyakit anemia sejak usia ± 2 tahun. Dan ini merupakan sudah kali ke-5 anaknya dirawat dengan penyakit dan keluhan masuk yang serupa.

d.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penunuran ibu (keluarga), di dalam keluarga tidak ada anggota keluarga termasuk saudara-saudaranya yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.

3.      Pola Aktivitas Sehari-hari

a.       Pola Nutrisi

Sebelum dirawat klien makan 3x perhari dan menghabiskan rata-rata ½ sampai  1 piring nasi klien makan dengan tahu tempe, telur dan lauk pauk, tak ada pantang makanan dan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan tertentu. Selama dirawat nafsu makan klien menurun dan sering menolak makanan yang disediakan. Klien diberikan diet bubur.

Klien minum 5-6 gelas / hari menyukai susu dan teh manis. Selama dirawat klien lebih banyak meminum susu daripada memakan makanan yang telah disediakan . klien rata-rata hanya menghabiskan ¼  dari porsi yang disediakan dan itupun dengan paksaan.

b.      Pola Eliminasi

Klien sebelum dirawat dirumah sakit BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan BAK 4 - 5 x perhari  warna kuning urine kuning jernih baunya khas. klien tidak ada keluhan selama BAB atau BAK. Selama dirawat pola eliminasi klien tidak mengalami gangguan.

c.       Pola Istirahat dan Tidur

Klien biasa tidur malam pukul 21.00 tapi kadang-kadang lebih awal, bangun pagi pukul 06.00, klien kadang-kadang tidur siang sekitar jam 14.00 sampai jam 16.00. Klien jarang terbangun pada malam hari kecuali beberapa hari pertama dirawat akibat demamnya namun sekarang menurut orang tuanya klien tidak mengalami gangguan istirahat dan tidur.

d.      Pola Aktivitas dan Bermain

Setelah tidur siang klien menonton film kartun di televisi bersama saudara-saudaranya dan orang tuanya.. Klien suka bermain dengan saudara-saudaranya di rumah. Namun klien jarang bermain keluar rumah. Pola aktivitas selama dirawat di Rumah sakit yaitu klien hanya tiduran saja dan tidak melakukan interaksi selain dengan ibunya. Ibu klien mengatakan anaknya masih lemah.

e.       Pola Pesonal Hygiene

Klien mandi 2x sehari pada saat pagi dan sore hari menggunakan air hangat. Ketika mandi, klien menggunakan sabun dan air hangat. Klien mencuci rambutnya 3x seminggu dan menggosok gigi 2x sehari serta menggunting kuku 1x seminggu. Selama dirawat dirumah sakit klien mandi 1x sehari dengan cara dilap, gosok gigi 2x sehari dan kuku klien tampak kotor.

4.      Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan Umum :

Klien tampak lemah. Nafsu makan klien menurun. Kesadaran compos mentis. T : 100/70    x/mnt, P: 88 x/mnt, R : 18 x/mnt, S : 36,7 x/mnt.

b.      Status Gizi

TB  : 91,5 cm

BB  : 11 kg (awal) 17 (sekarang)

c.       Pemeriksaan Persistem

1)      System Penglihatan : posisi mata klien simetris kelopak mata normal, konjungtiva pucat, pupil isokor dan refleks pupil ada, pergerakan bola mata tidak terganggu.  

2)      System Pendengaran : daun telinga lengkap dan simetris, cairan teling tidak ada, fungsi pendengaran tidak terganggu.

3)      System Wicara : lidah klien > panjang dari lidah anak seusianya. Klien hanya bisa mengatakan “mama dan papa”.

4)      System Pernafasan : bentuk hidung simetris dan bersih tidak tampak secret, septum hidung  tidak deviasi, mukosa hidung merah muda, pada jalan nafas klien tidak terdapat sputum, nafas 18 x/menit irama teratur, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,

5)      System Cardiovascular :

-    Sirkulasi perifer : nadi : 88 x/menit, temperature kulit hangat, warna kulit sawo matang, capillary refill ± 2 detik, tidak terdapat oedema.

-    Sirkulasi jantung : -

6)      System Saraf : tingkat kesadaran compos mentis, peningkatan Tekanan intra cranial tidak ada.

N₁       : -

N₂     :  bentuk mata simetris ka-ki, fungsi penglihatan baik, pupil 

isokor, refleks pupil ada

N_3,4,6 : pergerakan bola mata simetris dan dapat bebas digerakan ke segala arah

N₅    : anak dapat menutup dan membuka rahang dan orang tua klien mengatakan bahwa klien dapat mengunyah makanan dengan baik

N₇   : orang tua klien mengatakan bahwa anaknya mampu untuk mengerutkan dahi, tersenyum, memperlihatkan giginya.

N₈      : fungsi pendengaran baik

N_9,10   : klien mampu menelan makanan

N₁₁     : orang   tua   klien   mengatakan   bahwa    anaknya    bisa menggelengkan kepalanya

N₁₂     : klien     mampu     menjulurkan     lidahnya    ke luar    dan menggerkannya kesegala arah

7)      System Pencernaan : gigi  tidak lengkap dan menurut ibunya gigi klien sering tumbuh dan tanggal, stomatitis tidak ada, lidah tampak bersih dan berwana merah muda, bentuk abdomen membuncit, tidak terdapat nyeri tekan/lepas pada abdomen, bising usus (+). Anak tidak nafsu makan.

8)      System Endokrin : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.

9)      System Urogenitalis : tidak terdapat keluhan/gangguan.

10)     System Musculoskeletal : ROM bebas namun masih lemah, tidak terdapat  keluhan nyeri tekan/lepas, fraktur tidak ada, tidak terdapat kelainan bentuk tulang dan sendi.

11)     System Integument : turgor kulit normal, suhu  36,7 ^oC, warna kulit sawo matang, akral hangat, tekstur rambut baik/tidak rontok, distribusi rambut jarang. Tidak ada oedema.

5.      Data Psikologis

Emosi anak stabil namun anak tidak mau jauh dari ibunya. Anak tampak pendiam. Anak tampak tidak takut dengan tindakan yang akan dilakukan oleh perawat terutama tindakan pemeriksaan fisik.

Emosi orang tua tampak stabil, orang tua menerima keadaan ini sebagai ujian dari Tuhan.

6.      Data Sosial

Saat dikaji anak tampak lemah dan pendiam, anak kadang mau bekerjasama dengan perawat, anak sangat tergantung pada ibunya.

7.      Data Spiritual

Orang tua klien beragama islam, percaya pada adanya kekuasaan dan keberadaan Allah SWT, klien selalu berdo’a untuk kesembuhan anaknya dan   menganggap bahwa penyakit ini adalah ujian bagi keluarganya.

8.      Data Penunjang

Laboratorium Tanggal 24 September 2004

HB : 4,3 (N : 14-18)

Leukosit : 2300 (7.000-14.000)

Hematokrit : 13,4

Trombosit : 20.000

9.      Pengobatan

Ulsikur ¼ amp

IUFD RL 20 gtt/mnt

Cefotaxim 3X400 mg

PCT 3x1 cth

Tranfusi darah 4X

10.  Analisa Data

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1 2 3	DS : Orang tua klien mengeluh bahwa nafsu makan  anaknya menurun. DO : -      Klien tampak menolak untuk memakan makanan yang diberikan kepadanya -      Ibu klien tampak hanya memberikan susu -      Menghabiskan ¼  dari porsi yang disediakan -      BB : 19 kg (sebelum sakit) 17 kg  (ketika dikaji) DS : Orang tua mengatakan bahwa anaknya masih lemah dan hanya tiduran saja DO : -      konjungtiva tampak pucat -      Tonus otot   -      TTV :  T : 100/70    x/mnt, P: 88 x/mnt, R : 18 x/mnt, S : 36,7 x/mnt DS : Orang tua mengatakan bahwa anaknya hanya tiduran saja DO : Klien tampak tiduran dengan posisi yang tidak berubah	Nafsu makan menurun ↓ Asupan nutrisi tidak Adequat ↓ nutrisi kurang dari Kebutuhan ↓ proses metabolisme me↓ ↓ suplai energi dan oksigen dalam darah me↓ ↓ hipoksemia jaringan ↓ Intoleransi Aktivitas ↓ gangguan mobilitas/defisit nutrisi/perubahan sirkulasi dan neurologis akibat anemia ↓ Resti kerusakan integritas kulit	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intoleransi Aktivitas Resiko Tinggi kerusakan integritas kulit

11.  Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas

a.       Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adequat.

b.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia jaringan akibat suplai energi dan oksigen dalam darah menurun

c.       Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan mobilitas/defisit nutrisi/perubahan sirkulasi dan neurologis akibat anemia

B.     Perencanaan Keperawatan  

Nama : An. H		No. RM/CM : 744113
Umur : 3 ½ Tahun		DX Medis     : Anemia Aplastik

NO	DP	PERENCANAAN
		Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1 2 3	1 2 3	Tupan : Dalam waktu 6 x 24 jam perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi Tupen : Dalam waktu 1 x 24 jam diharapkan anak akan toleran dengan diit yang telah ditentukan ditandai : -          BB tidak mengalami penurunan -          Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. -          Porsi 1 piring habis Tupan : Dalam waktu 3 x 24 jam intoleransi aktivitas teratasi Tupen : Dalam waktu 1 x 24 jam klien dapat mendemonstrasikan peningkatan toleransi pada aktivitas ditandai dengan : -  klien menunjukan penurunan tanda fisiologis intoleransi yaitu nadi, pernafasan dan TD masih dalam rentang normal. -  Orang tua klien mengatakan anaknya sudah tidak lemah lagi -  Tonus otot meningkat Tupan : Dalam waktu 3 x 24 jam resiko tinggi kerusakan  integritas kulit tidak terjadi Tupen : Dalam waktu 1 x 24 jam diharapkan integritas kulit terjaga  dengan kriteria : -  Kulit klien tampak kering dan bersih -   turgor kulit normal, suhu  36,7 oC, akral hangat, tidak terdapat eritema/ekskoriasi	1.    Timbang BB tiap hari 2.    Sediakan makanan dalam lingkungan yang menyenangkan dalam situasi tidak terburu-buru dan temani klien. 3.    berikan makan sedikit dan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan. 4.    Anjurkan kepada keluarga terdekat (ibu klien) untuk meningkatkan masukan diet daging jeroan (khususnya hati), kuning telur, kacang-kacangan, makanan laut, sayuran berdaun hijau, roti gandum dan sereal. 5.    Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus, dan gejala lain yang berhubungan. 6.    Kolaborasi pemberian antiemetik sesuai pesanan, dimana dapat meliputi dapat meliputi suplemen besi, vitamin B12  dan asam folat. Jelaskan suplemen yang diresepkan. 7.    Pantau pemeriksaan laboratorium, misalnya : Hb/Ht, BUN, Albumin, protein, transferin, besi serum, B12, asam folat, TIBC, elektrolit serum 1.    kaji kemampuan klien untuk melakukan tugas/AKS normal, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas 2.    kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot 3.    Awasi TD, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas (misalnya : peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispnea, takipnea, dan sebagainya 4.    Berikan lingkungan yang tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung, dan gangguan berulang tindakan yang tak direncanakan. 5.    priorotaskan jadwal asuhankeperawatan untuk meningkatkan istirahat. Pilih periode istirahat dengan periode aktivitas 6.    berikan bantuan dan aktivitas/ambulasi bila perlu, memungkinkan klien untuk melakukannya sebanyak mungkin. 7.    gunakan teknik menghemat energi, misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas 8.    bila klien menunjukan hipoksia ekstrem, lakukan tindakan yang ditentukan seperti oksigen suplemen, transfusi darah, dan tirah baring pada posisi semi-fowler. 1.    kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, ekskoriasi 2.    ubah posisi secara peiodik dan pijat permukaan tulang klien tidak bergerak atau ditempat tidur. 3.    ajarkan permukaan kulit kering dan bersih. Batasi penggunaan sabun. 4.    bantu untuk latihan rentang gerak pasif / aktif 5.    Kolaborasi menggunakan alat pelindung, misalnya kulit domba, keranjang, kasur tekanan udara/air, pelindung tumit/siku, dan bantal sesuai indikasi.	1.      Memberikan informasi tentang kebutuhan diet/ keefektifan terapi 2.      Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan. 3.      makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster 4.      makanan ini sumber terbaik dari besi, vitamin B12 dan asam folat. 5.      gejala GI dapat menunjukan efek anemia (hipoksia) pada organ 6.      nutrien ini esensial untuk eritropoesis dan sintesis hemoglobin 7.      meningkatkan efektifitas program pengobatan, termasuk sumber diet nutrisi yang dibutuhkan. 1.       mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan 2.       menunjukan perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan klien/resiko cedera. 3.       manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adequat ke jaringan 4.       meningkatkan istirahat urtuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru 5.       memperthankan tingkat energi dan meningkatkan regangan pada sistem jantung dan pernafasan 6.       membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila klien melakukan sesuatu sendiri 7.       mendorong klien untuk melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan 8.       oksigen suplemen meningkatkan jumlah ketersediaan oksigen pada SDM. Tirah baring menurunkan kebutuhan jaringan terhadap oksigen. Tranfusi darah lengkap atau SDM kemasan memberikan cara cepat meningkatkan jumlah SDM dan hemoglobin serta nilai hematokrit. Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru penuh. 1.    kondisi kulit dipengaruhi oelh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak 2.    meningkatkan sirkulasi kesemua area kulit membatasi iskemi jaringan/mempengaruhi hipoksia seluler 3.    area lembab, terkontaminasi memberian mesia yang sangat baik untuk pertumbuhan organisme patogenik. Sabun dapat mengeringkan kulit secara berlebihan dan meningkatkan iritasi 4.    meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis. 5.    menghindari kerusakan kulit dengan mencegah/menurunkan tekanan terhadap permukaan kulit

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An. H					No. RM/CM : 744113
Umur : 3 ½ Tahun					DX Medis     : Anemia
TANGGAL	NO DX	IMPLEMENTASI		EVALUASI		PARAF
27 Sept’04	1 2 3	Jam 14.10 1.    menimbang BB tiap hari Evaluasi Formatif : BB klien 17 kg Jam 17.00  2.    membantu menyediakan makanan dalam lingkungan yang menyenangkan dalam situasi tidak terburu-buru dan menemani klien. Evaluasi Formatif : klien tampak senang ketika ditemani sewaktu makan Jam 17.05, Jam 19.10, Jam 20.20 3.    membantu memberikan makan kepada klien serta menganjurkan kepada orang tua klien untuk memberikan makan sedikit dgn frekuensi sering Evaluasi Formatif : klien menghabiskan ¼ porsi dan menolak untuk menghabiskan makanannya, klien tampak menyukai roti yang dicampurkan dengan susu. Jam 17.10 4.    menganjurkan kepada keluarga terdekat (ibu klien) untuk meningkatkan masukan diet daging jeroan (khususnya hati), kuning telur, kacang-kacangan, makanan laut, sayuran berdaun hijau, roti gandum dan sereal. Evaluasi Formatif : keluarga mengatakan akan berusaha untuk memberikan makanan kepada anaknya sesuai dengan anjuran perawat Jam 14.15 5.    mengobservasi dan mencatat kejadian mual/muntah, flatus, dan gejala lain yang berhubungan. Evaluasi Formatif : ibu klien mengatakan bahwa hari ini anaknya tidak muntah. Jam 16.00 dan Jam 20.00 6.    Kolaborasi memberikan antiemetik sesuai order dan menjelaskan suplemen yang diresepkan kepada keluarga klien. Evaluasi Formatif : Ulsikur ¼ amp i.v, Cefotaxim 400 mg i.v, PCT 3x1 cth. Klien dan keluarga tampak kooperatif. Jam 14.30 7.    memantau hasil pemeriksaan laboratorium Evaluasi Formatif : Laboratorium Tanggal 24 September 2004 HB : 4,3 (N : 14-18) Jam 14.20 1.    mengkaji kemampuan toleransi  klien terhadap aktivitas Evaluasi Formatif : orang tua klien mengeluhkan anaknya masih lemah. 2.    mengkaji kelemahan otot klien Evaluasi Formatif : Jam 15.15,  jam 20.00 3.    mengawasi TD, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas (misalnya : peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispnea, takipnea, dan sebagainya Evaluasi Formatif : TTV :  jam 15.15 T : 100/70 x/mnt, P: 88 x/mnt, R : 18 x/mnt, S : 36,7 x/mnt, Jam 20.00 T : 100/70 x/mnt, P: 82 x/mnt, R : 15 x/mnt, S : 36,4 x/mnt Jam 18.00 4.    membantu memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung. Evaluasi Formatif : klien tampak tenang dan pengunjung dapat dibatasi Jam 18.30 5.    menganjurkan kepada keluarga untuk meningkatkan periode istirahat klien dan membatasi aktivitas klien. Evaluasi Formatif : keluarga mengatakan akan melakukannya Jam 15.00 6.    memberikan bantuan kepada klien untuk makan diantara waktu makan Evaluasi Formatif : klien tampak masih lemah Jam 15.10 7.    menganjurkan kepada keluarga untuk menggunakan teknik menghemat energi, misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan aktivitas-aktivitas Evaluasi Formatif : keluarga tampak mengerti dan akan melaksanakannya sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh perawat 8.   memantau tranfusi darah Evaluasi Formatif : tampak masih terpasang transfusi darah ke-3 Jam 15.20 1.   mengkaji integritas kulit, perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, ekskoriasi Evaluasi Formatif : turgor kulit normal, suhu  36,7 oC, akral hangat, tidak terdapat eritema/ekskoriasi Jam 15.25 2.   menganjurkan merubah posisi secara periodik dan memijat daerah-daerah yang mendapat penekanan. Evaluasi Formatif : keluarga kooperatif dan klien tampak nyaman Jam 15.30 3.   menganjurkan kepada orang tua klien agar permukaan kulit harus tetap kering dan bersih. Dan menganjurkan kepada orang tua klien untuk membatasi penggunaan sabun. Evaluasi Formatif : permukaan kulit klien tampak kering  dan bersih Jam 15.40 4.   membantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif / aktif Evaluasi Formatif : klien kooperatif Jam 15.55 5.   Kolaborasi menggunakan alat pelindung : bantal untuk melindungi tumit/siku dan daerah tertekan lainnya. Evaluasi Formatif : klien tampak nyaman dengan penggunaan bantal sebagai pelindung.		27 Sept’04 Jam 21.00 S : orang tua mengatakan nafsu makan anaknya masih belum meningkat  dan klien tidak mengalami muntah pada hari ini. O : -    BB klien 17 kg -    Klien tampak menghabiskan ¼ porsi makanan -    Keluarga tampak mengerti mengenai anjuran-anjuran yang diberikan oleh perawat -    Ulsikur ¼ amp i.v, Cefotaxim 400 mg i.v, PCT 3x1 cth tetap diberikan. A : nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P : intervensi  1, 2 , 4, 5, 6, 7 dilanjutkan 27 Sept’04 Jam 21.00 S : orang tua klien mengeluhkan anaknya masih lemah. O : -    Tonus otot : -    klien tampak tenang dan  masih lemah -    TTV :  Jam 15.15 T : 100/70 x/mnt, P: 88 x/mnt, R : 18 x/mnt, S : 36,7 x/mnt,  Jam 20.00 T : 100/70 x/mnt, P: 82 x/mnt, R : 15 x/mnt, S : 36,4 x/mnt -    Keluarga tampak mengerti mengenai anjuran-anjuran yang diberikan oleh perawat -    keluarga tampak mengerti dan akan melaksanakannya sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh perawat -    tampak masih terpasang transfusi darah ke-3 A : intoleransi aktivitas belum teratasi P : intervensi dilanjutkan 27 Sept’04 Jam 21.00 S : - O : -    turgor kulit normal, suhu  36,7 oC, akral hangat, tidak terdapat eritema/ekskoriasi -    klien tampak nyaman dengan penggunaan bantal sebagai pelindung. -    klien tampak kooperatif ketika dilakukan  latihan rentang gerak pasif / aktif -    permukaan kulit klien tampak kering  dan bersih A : resiko tinggi kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan		Andrian Waluya Adi   Andrian Waluya Adi   Andrian Waluya Adi

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL	NO DP	JAM	CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE)	PARAF
28 Sept‘ 2004	1 2 3 4	08.05 08.15 08.15, 12.10 , 13.45 08.10 08.00 07.45 09.00 09.05 11.00 10.00 10.05 08.15 11.35 12.45 13.00 13.05 09.30 13.15	S : orang tua mengatakan nafsu makan anaknya masih belum meningkat  dan klien tidak mengalami muntah pada hari ini. O : -    BB klien 17 kg -    Klien tampak menghabiskan ¼ porsi makanan -    Keluarga tampak mengerti mengenai anjuran-anjuran yang diberikan oleh perawat -    Ulsikur ¼ amp i.v, Cefotaxim 400 mg i.v, PCT 3x1 cth tetap diberikan. A : nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian P : intervensi  1, 2 , 4, 5, 6, 7 dilanjutkan I  : -  menimbang BB tiap hari Evaluasi Formatif : BB klien 17 kg - membantu menyediakan makanan dalam lingkungan yang menyenangkan dalam situasi tidak terburu-buru dan menemani klien. Evaluasi Formatif : klien tampak senang ketika ditemani sewaktu makan - membantu memberikan makan kepada klien serta menganjurkan kepada orang tua klien untuk memberikan makan sedikit dgn frekuensi sering Evaluasi Formatif : klien menghabiskan ½  porsi dan menolak untuk menghabiskan makanannya, klien tampak masih menyukai roti yang dicampurkan dengan susu. -  mengobservasi dan mencatat kejadian mual/muntah, flatus, dan gejala lain yang berhubungan. Evaluasi Formatif : ibu klien mengatakan bahwa pagi ini anaknya tidak muntah. - Kolaborasi memberikan antiemetik sesuai order Evaluasi Formatif : Ulsikur ¼ amp i.v, Cefotaxim 400 mg i.v, PCT 3x1 cth. Klien dan keluarga tampak kooperatif. - memantau hasil pemeriksaan laboratorium Evaluasi Formatif : Laboratorium Tanggal 27 September 2004 HB : 16, 2 (N : 14-18) E : klien menghabiskan ½  porsi,  BB tidak mengalami penurunan, klien tidak muntah dan terapimasih tetap diberikan. Nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi sebagian. S : orang tua klien mengeluhkan anaknya masih lemah. O : -    Tonus otot : -    klien  masih lemah -    TTV :  T : 100/70 x/mnt, P: 86 x/mnt, R : 16 x/mnt, S : 36,5 x/mnt,  -    keluarga tampak melaksanakan anjuran-anjuran sesuai dengan yang diberikan oleh perawat -    tampak masih terpasang transfusi darah ke-4 -    hasil laboratorium 16, 2  (N : 14-18) A : intoleransi aktivitas belum teratasi P : intervensi dilanjutkan I  : -  mengkaji kemampuan toleransi  klien terhadap aktivitas Evaluasi Formatif : orang tua klien mengeluhkan anaknya masih lemah. -  mengkaji kelemahan otot klien Evaluasi Formatif : -  mengawasi TD, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas (misalnya : peningkatan denyut jantung/TD, disritmia, pusing, dispnea, takipnea, dan sebagainya) Evaluasi Formatif : TTV :  T : 100/70 x/mnt, P: 82 x/mnt, R : 16 x/mnt, S : 36,4 x/mnt - membantu memberikan lingkungan yang tenang dan membatasi pengunjung. Evaluasi Formatif : klien tampak tenang dan pengunjung dapat dibatasi -  menganjurkan kepada keluarga untuk meningkatkan periode istirahat klien dan membatasi aktivitas klien. Evaluasi Formatif : keluarga mengatakan akan melakukannya -  memberikan bantuan kepada klien untuk makan diantara waktu makan Evaluasi Formatif : klien tampak masih lemah - menganjurkan kepada keluarga untuk menggunakan teknik menghemat energi, misalnya mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan aktivitas-aktivitas Evaluasi Formatif : keluarga tampak mengerti dan akan melaksanakannya sesuai dengan anjuran yang diberikan oleh perawat -  menghentikan  tranfusi darah Evaluasi Formatif :  mengganti dengan IUFD RL 20 gtt/mnt E : Hb tanggal 28 september 2004 16, 2, tranfusi dihentikan TTV dalam rentang normal, klien masih  tampak lemah, kekuatan otot : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian. S : - O : -    turgor kulit normal, suhu  36,4 oC, akral hangat, tidak terdapat eritema/ekskoriasi -    klien tampak nyaman dengan penggunaan bantal sebagai pelindung. -    klien tampak kooperatif ketika dilakukan  latihan rentang gerak pasif / aktif -    permukaan kulit klien tampak kering  dan bersih A : resiko tinggi kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan I  : -  mengkaji integritas kulit, perubahan pada turgor, gangguan warna,  hangat lokal, eritema, ekskoriasi Evaluasi Formatif : turgor kulit normal, suhu  36,7 oC, akral hangat, tidak terdapat eritema/ekskoriasi -  menganjurkan merubah posisi secara periodik dan memijat daerah-daerah yang mendapat penekanan. Evaluasi Formatif : keluarga kooperatif dan klien tampak nyaman -  menganjurkan kepada orang tua klien agar permukaan kulit harus tetap kering dan bersih. Evaluasi Formatif : permukaan kulit klien tampak kering  dan bersih -  membantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif / aktif Evaluasi Formatif : klien kooperatif -  mengatur penggunaan alat pelindung : bantal untuk melindungi tumit/siku dan daerah tertekan lainnya. Evaluasi Formatif : klien tampak nyaman dengan penggunaan bantal sebagai pelindung. E : kulit klien tampak kering dan bersih, integritas kulit terjaga. Resti kerusakan integritas kulit teratasi sebagian	Andrian WA   Andrian WA   Andrian WA

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5.	Perpusi jaringan berhubungan denganpenurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman O2 / nutrien yang ditandai dengan : -          Palpitasi, angona -          Kulit pucat membran mukosa kering -          Ekstremitas dingin -          Mual, muntah, distensi abdomen -          Perubahan tekanan darah, pengisian kapiler ambat Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplai & kebutuhan O2 , yang ditandai dengan : -          Kelemahan & kelelahan -          Mengeluh penurunan toleransi aktivitas -          Lebih banyak memerlukan istirahat -          Palpitasi, takikardia, piningkatan TD/respon pernafasan dengan kerja ringan Mal nutrisi berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna / ketidak mampuan mencerna makanan / absorpsi nutrien yang ditandai dengan : -          Penurunan berat badan dibawah normal u/ usia, tinggi & bangun badan. -          Perubahan gusi, membran mukosa mulut. -          Penurunan toleransi, u/ aktivitas, kelemahan & kehilangan tonus otot. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit  Kurang pengetahuan ttg kondisi prognosis & kebutuhan pengobatan sehubungan dengan salah interpretasi & tidak mengenal sumber iinformasi yang ditandai dengan : -          Petanyaan meminta informasi -          Pernyataan salah konsepsi -          Tidak akurat mengikuti intruksi -          Terjadi komplikasi yang dapat dicegah	Tujuan umum : Perfusi jaringan tidak terjadi dalam waktu 1X24 jam Tujuan khusus : Menunjukan perfusi adekuat, misal : Tanda vital stabil, membran mukosa merah muda, pengisian kapiler baik. Tujuan umum : Intoleransi aktivitas dapat teratasi pada waktu 1X24 jam Tujuan khusus : Menunjukan penurunan tanda fisiologis intoleransi, Mis : nadi, pernafasan dan TD masih dalam batas normal Tujuan umum : Malnutrisi dapat dicegah pada waktu 1x24 jam. Tujuan khusus : -                  Menunjukan peningkatan berat badan -                  Tidak mengalami malnutrisi Tujuan umum : Kerusakan integritas kulit tidak terjadi dalam waktu 1X24 jam Tujuan khusus : Dapat mengide3ntifikasi faktor resiko / perilaku ndividu untuk menncegah cedera dermal Tujuan umum : Kurang pengetahuan dapat diatasi selama 1X24 jam Tujuan khusus : -          Penyatakan pemahaman proses penyakit, prosedur diagnostik dan  rencana pengobatan -          Mengidentifikasi faktor poenyebab. -          Perubahan pola tidur	-          Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler,  warna kulit, dasar kuku -          Tinggikan kepala tempat tidur -          Awasi upaya pernafasan 1 askultasi bunyi nafas perhatikan bunyi adventisius -          Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan hangat sesuai indikasi -          Kolaborasi : berikan tambahan O2 -          Kaji kemampuan pasien untuk menlakukan tugas catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan dalam memnyelesaikan tugas -          Awasi TD, nadi dan pernafasan selama dan setelah aktivitas, catat respon terhadap aktivitas. -          Ubah posisi pasien dengan perlahan & panyau terhadap pusing -          Prioritaskan askep pada peningkatan istirahat, pilih periode istirahat dan periode aktivitas -          Rencanakan kemajuan aktivitas dgn pasien termasuk aktivitas yang dianggap pasien perlu, tingkatkan aktivitas sesuai tingkat toleransi -          Gunakan teknik penghematan energi, mis : mandi dengan duduk -          Ajurkan pasien u/ menghentikan aktivitas billa palpitasi nyeri dada, nafas pendek & pusing terjadi -          Kaji riwayat nutrisi, termassuk makanan yang disukai -          Observasi & catat masukan makanan pasien -          Timbang berat badan tiap hari -          Berikan makanan sedikit frekwensi sering / makanan diantara waktu makan. -          Obsrvasi & catat kejadian mual / muntah, platus & gejala lain yang berhubungan -          Kolaborasi pada ahli gizi -          Berikan suplemen nutrisi -          Kaji inteegritas kulit, catat perubahan pada turgor, ggn warna, eritema -          Ubah posisi secara periodik & pijat permukaan tukng pasien bila pasien tidak bergerak -          Bantu u/ latihan rentang gerak aktif dan pasif -          Berikan informasi tentang  anemia spesifik diskusikan bahwa terapi tergantung dari tipe & beratnya anemia. -          Tinjau tujuan & persiapan u/ emeriksaan diagnostik -          Dorong u/ menghentikan merokok -          Peringatkan tentang kemungkinan reaksi sistemik & pentingnya melaporkan gejala -          Diskusikan peningkatan kerentanan thp infeksi, tanda/gejala, yang memerlukan intervensi medis. Mis : demam, sakit tenggorok, eitema, urin berkabut ataupun rasa terbakar saat defekasi.	-       Memberikan informasi tentang keadekuatan perfusi jaringan -       Memaksimalkan ekspansi paru & memaksimalkan oksigenasi u/kebutuhan seluler -       Dispneu, gemericik gjk karena regangan jantung lama / peningktan kompensasi curah jantung -       Vasokontriksi menurunkan sirkulasi perifer kenyamanan pasien akan rassa hangat harus seimbang dengan kebutujan u/ menghindari panas berlebihan sbg pencetus vasodilatasi -       Memaksimalkan transdper O2 kejaringan -       Mempengaruhi pilihan intervensi -       Manifestasi cardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa O2 adekuat ke jaringzn -       Hipotensi postural & hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera -       Mempertahankan tingkt energi dan regangan pada sys jantung & pernafasan -       Meningkatkan secara berthap tingkat Aktivitassampai normal & memperbaiki tonus otot / stamina tanpa kelemahan -       Mendorong pasien untuk melakukan banyak dgn membatasi penyimpanan energi  & mencegah kelemahan -       Regangan / stres kardiopulmonal berlebihandapat menimbulkan dekompensasi -       Mengidentifikasi defisiensi -       Mengawasi masukan kalori -       Mengawasi penurunan berat badan -       Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan & meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster -       Gejala IG dapat menunjukan efek anemia pada organ -       Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual -       Meningkatkan masukan protein & kalori -       Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi & imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh & cenderung u/ infeksi -       Meningkatkan sirkulasi kesemua area kulit, membatasi iskemia jaringan -       Meningkatkan sirkulasi jaringan -       Memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan  yang tepat menurunkan ansietas dan meningkatkan kerja sama dalam terapi   -       Ansietas tentang ketidaktahuan , meningkatkan tingkat stres yang meningkatkan beban jantung -       Menurunkan ketersediaan O2 & menyebabkan vasokontriksi -       Kemungkinan efek terapi memerlukan evaluasi ulang untuk pilihan & dosisi obat. -      Penurunan produksi leukosit, potensial u/ terjadi infeksi.